[서식 1] 청년CEO 500프로젝트 참가신청서

접수 번호

2018

-

굵은 선 안은 작성하지 마세요.

청년CEO 500프로젝트 사업참가신청서

참여경로

보도자료

온라인 홍보

지인

사업아이템

※ 20자 이내로 기술, [예시] 여성의류 온라인 쇼핑몰, 기능성 발효식품 등

신청구분

예비창업자

창업기업 대표자

지원분야

(한국표준산업분류)

제조업(식료품 제조 등 한국표준산업분류에 의한 25개 분야)

정보통신업(출판, 영상게임, 컴퓨터 프로그램<SW개발, 모바일 콘텐츠 등>, 정보서비스

통신판매업(전자상거래 소매 중개업, 전자상거래 소매업)

<희망하는 청년CEO 500프로젝트 수행기관> 우선순위 기재(각 기관 아래에 숫자 기재, 3순위까지)

경제진흥원

문화산업진흥원

창조경제혁신센터

건양대학교

공주대학교

청운대학교

신청자

성 명

핸 드 폰

주민등록번호

이 메 일

주 소

주민등록상 거주지 기재

기업현황

기 업 명

창 업 일

사업자등록번호

법인등록번호

사업장소재지

지식재산권보유

현황

발명의 명칭

등록(출원)번호

등록(출원)일

< 과거 정부지원 사업 수혜현황 >

지원사업명

지원기관

지원기간

지원금액

(단위: 백만원)

청년CEO 500프로젝트 운영지침에 따라 본 신청서를 제출하며 작성한 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정취소 등의 불이익 처분에 동의합니다.

붙임 1. 사업계획서 1부

2. 주민등록등본 1부(예비창업자에 한함) 도내 대학 재학생은 재학증명서로 대체가능

3. 사업자등록증 1부(창업자에 한함)

4. 개인(기업)정보 및 신용정보 수집 및 제공조회 동의서 1부.

2018년 월 일

신 청 자: (인 또는 서명)

충청남도경제진흥원장 귀하

청년CEO 500프로젝트

사 업 계 획 서

본문 5page 이내로 작성(휴먼명조체 13p / 줄 간격 160 이상), 파란색 안내 문구는 삭제 후 제출

제품(서비스) 사진 또는 그림, 표 등 다이어그램 사용 가능

1. 창업자의 역량

가. 신청자의 주요 이력

최종

학력

기 간

학 교 명

졸업여부

전 공

학 위

부터

까지

1987. 3

1990. 2.

○○고등학교

졸업

1990. 3

1997. 2.

○○대학교

졸업

학사

경력

기 간

근 무 처

부서(직위)

부터

까지

근무처명

해당업무

신청과제 관련 업종 근무경력

총 년 개월

가점 사항 작성

가 점 항 목

해당여부

사업아이템과 관련된 특허권 또는 실용신안권 보유

사업아이템과 관련하여 최근 2년 이내 정부 또는 공공기관 주최 창업경진대회 입상자

여성기업의 대표자 또는 장애인기업의 대표자

최근 1년 이내 창업진흥원, 중소기업진흥공단 등 창업교육과정 이수자

가점을 확인할 수 있도록 증빙서류가 제출되지 않을 경우 가점은 부여되지 않음

가점은 각 항목에 대하여 1점이며, 최대 3점 이내로 부여

나. 창업 목적 및 배경

작성방법

삭제 후 제출

창업을 하게 된 동기와 창업을 통해 이루고자 하는 목표는 무엇입니까?

휴먼명조체(13포인트, 줄 간격 160)

다. 사업추진역량

작성방법

삭제 후 제출

창업을 추진함에 있어서 대표자 및 팀원이 보유하고 있는 경험, 기술력, 노하우 등은 무엇입니까?

휴먼명조체(13포인트, 줄 간격 160)

2. 사업아이템 개요

가. 아이템의 구체성

작성방법

삭제 후 제출

어떤 제품(서비스)을 만들 계획입니까? 만들고자 하는 제품(서비스)에 대해 설명해 주세요.

휴먼명조체(13포인트, 줄 간격 160)

나. 아이템의 독창성(차별성)

작성방법

삭제 후 제출

만들고자 하는 제품(서비스)이 기존의 유사제품(서비스)와 비교하였을 때 차별화된 점은 무엇입니까?

나만의 독창성에 대해 설명해 주세요.

휴먼명조체(13포인트, 줄 간격 160)

다. 아이템의 개발계획

작성방법

삭제 후 제출

제품(서비스)을 만드는데 얼마나 기간이 소요되는지, 어떻게 만들 것인지 설명해 주세요.

휴먼명조체(13포인트, 줄 간격 160)

3. 사업아이템의 시장성

가. 홍보 및 판매전략

작성방법

삭제 후 제출

제품(서비스) 구매 고객은 누구이며, 어떻게 판매할 계획입니까?

제품(서비스) 홍보를 위한 방법은 무엇입니까?

휴먼명조체(13포인트, 줄 간격 160)

나. 매출 실현 가능성

작성방법

삭제 후 제출

구체적인 매출처는 어디입니까? 매출을 통해 얼마의 수익이 발생할 것으로 예상하십니까?

기존 제품(서비스)와의 경쟁에서 이기기 위한 판매 전략은 무엇입니까?

휴먼명조체(13포인트, 줄 간격 160)

4. 사업 추진계획

가. 사업 추진일정

작성방법

삭제 후 제출

어떻게 사업을 추진할 것인지 설명해 주세요.(예를 들어 시장조사, 시제품개발, 특허출원 등)

구분

추진내용

추진일정

기간(주)

1M

2M

3M

4M

5M

6M

1

2

3

4

5

나. 자금조달 및 인력채용 계획

작성방법

삭제 후 제출

창업에 필요한 총 비용은 어느 정도이며, 향후 추가 확보를 위한 자금조달계획은 무엇입니까?

향후 인력채용이 필요한 시점은 언제라 생각되십니까?

휴먼명조체(13포인트, 줄 간격 160)

[서식 1 - 별첨 1] 개인(기업)정보 및 신용정보 수집 및 제공조회 동의서

청년CEO 500 프로젝트사업참여자

개인(기업)정보 및 신용정보 수집 및 제공조회 동의서

충청남도청년CEO 500 프로젝트사업의 사업수행을 위하여 개인정보보호법제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 하며, 사업 참여 신청자에 대한 신용을 판단하기 위하여 본인의 신용정보를 신용조회회사, 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공이용자 등에게 제공하여 신용정보를 조회하거나 공공기관 정책 자료로 활용하는데 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집이용에 관한 사항

수집·이용 목적

청년CEO 500프로젝트사업과 관련하여 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

수집·이용할 항목

필수항목

- 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail)

- 기업식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호)

보유이용기간

위 개인정보는 수집이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 중 필수항목의 수집이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보

주민등록번호

( ☑동의함 동의하지 않음 )

개인정보

필수항목 : 개인식별정보

( ☑동의함 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자

사업 전담기관 : 충청남도경제진흥원(청년CEO 500프로젝트사업전담기관)

중소기업청, 충청남도, 창업진흥원, 충남창조경제혁신센터, 충남문화산업진흥원, 건양대학교, 공주대학교, 청운대학교

신용정보 조회기관, 국세청

제공받는 자의 이용 목적

청년CEO 500프로젝트사업관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 및 사업자등록조회

신용도 판단(신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

제공할 개인(기업)정보의 항목

수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

제공받은 자의 개인(기업) 정보 보유이용 기간

위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보

주민등록번호

( ☑동의함 동의하지 않음 )

개인정보

필수항목 : 개인식별정보

( ☑동의함 동의하지 않음 )

2018년 월 일

참여자(기업) 대표자 성명 : (서명)